Приложение № 2
к Административному регламенту (подп. 16.1, 16.2),
 утвержденному приказом ФСБ России
 от 7 августа 2017 г. № 455 

Форма

Лицевая сторона

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону _____________________________
                                                                                                                      (субъект Российской Федерации, 
__________________________________________________________________
     муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение в составе муниципального 
__________________________________________________________________ района, при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место)
с целью ___________________________________________________________
на срок: с ____ _____________ 20____ г. по ____ ____________ 20___ г. 
Транспортное средство______________________________________________                                 
                                                             (тип, марка, модель, государственный регистрационный знак __________________________________________________________________
и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
__________________________________________________________________
Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения  ____________________________________________________
              Гражданин                             Иностранный                          Лицо без
   Российской Федерации                      гражданин                        гражданства                                                       

нужное отметить знаком «V»
Гражданство (подданство): __________________________________________
__________________________________________________________________
Пол (нужное отметить знаком «V»):         муж.;          жен. 
Место жительства __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место пребывания__________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Оборотная сторона
Место фактического проживания_____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________
                                                                                                         (вид, серия (при наличии), номер, _________________________________________________________________
дата и место выдачи)
__________________________________________________________________

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительная информация ________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заявитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Заявление принято _____ ____________ 20___ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
				
	(подпись)		(расшифровка подписи)